Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : No. Pekerja : Dept/Serv. : Dengan ini memberi kuasa kepada HRA/PAY untuk melakukan pemotongan gaji saya setiap bulannya sebesar Rp NP1 sampai dengan NP4 = Rp. 20.000,-NP5 sampai dengan NP9 = Rp. 30.000,-NP10 sampai dengan NP12 = Rp. 40.000,-Senior Staff NP13 ke atas = Rp. 50.000,- Terbilang: Terhitung mulai bulan sampai ada pemberitahuan lebih lanjut. Mohon uang tersebut diatas diserahkan kepada SP PHM untuk iuran bulanan anggota. Yang memberi kuasa: Yang menerima kuasa, HRA/IRA/NAT: Diketahui oleh, Pengurus SP PHM:
